<%'----------------------------------------------------------------------------%>

Envoyez votre engagement avant le jeudi 25/05/2010
TOUTE PIECE MANQUANTE ENTRAINERA L’ANNULATION DE VOTRE ENGAGEMENT

Ce coupon d’engagement doit être envoyé à
VICQ ENTRE-COTES M. Demont Stéphane Les grandes herbes 87360 Vicq sur Breuilh
--------------------------------------------------------------------------------------

Vicq Entre-côtes – Dimanche 30 mai 2010- à 10h

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catégorie : . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : . . . . . . . . . Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
DECLARATION SUR L’HONNEUR :

J'atteste que je participe sous mon entière responsabilité. Je m’engage également à respecter le code de la route et les consignes de sécurité au cours de l’épreuve.
Je reconnais avoir pris connaissance du réglement et j'en accepte les clauses.
J'accepte la publication de ma photo sur internet.

(Gratuit pour la course Jeunes - Ne pas oublier une autorisation parentale)
10 kms : Je joins un chèque de 6 Euros à l’ordre du Comité des fêtes de Vicq sur Breuilh et une photocopie
   de ma licence sportive    d’un certificat médical.
SIGNEZ après avoir inscrit la mention « lu et approuvé »


<%'-------------------------------------------------------------------%>